Comment obtient–on les greffons cornéens ?
1) Le don d’organe et de tissus d’origine humaine : une procédure sous haute surveillance
La loi du 18 janvier 1994 à centralisé le contrôle et l’organisation des greffes de tissu et d’organes au niveau de l'Etablissement Français des Greffes (EFG)
- Art. 56: Création d'un Etablissement Public National dénommé " Etablissement Français des Greffes ".
- Art. 56. - I. - Peuvent seules bénéficier d'une greffe d'organes, de moelle, de cornée ou d'autres tissus dont la liste est fixée par arrêté après avis de l'établissement public, les personnes, quel que soit leur lieu de résidence, qui sont inscrites sur une liste nationale.
- Art. 56.-II. - Il est créé un établissement public national, dénommé Etablissement français des greffes, placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé.
L'Etablissement français des greffes est chargé de l'enregistrement de l'inscription des patients sur la liste définie au paragraphe I du présent article, de la gestion de celle-ci et de l'attribution des greffons, qu'ils aient été prélevés en France ou hors du territoire national.
L'Etablissement français des greffes est, en outre, notamment chargé :
- de promouvoir le don d'organes, de moelle, de cornée ou d'autres tissus en participant à l'information du public;
- d'établir et de soumettre à homologation par arrêté du ministre chargé de la santé les règles de répartition et d'attribution des greffons; celles-ci devront prendre en considération le caractère d'urgence que peuvent revêtir certaines indications de greffe;
- de préparer les règles de bonnes pratiques qui doivent s'appliquer au prélèvement, à la conservation, au transport et à la transformation de l'ensemble des parties et produits du corps humain : ces règles sont homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé;
- de donner un avis au ministre chargé de la santé en ce qui concerne les organismes autorisés à importer et à exporter les tissus et les cellules issus du corps humain;
- de donner un avis au ministre chargé de la santé sur les autorisations prévues aux articles L. 712-8 à L. 712-20 du code de la santé publique.
L'Etablissement français des greffes est soumis à un régime administratif, budgétaire, financier et comptable, et à un contrôle de l'Etat, adaptés à la nature particulière de ses missions et déterminés par voie réglementaire. Il peut recruter des personnels contractuels, de droit public ou privé. Il peut conclure avec ces agents des contrats à durée indéterminée.
L'établissement est doté d'un conseil médical et scientifique. Ce conseil est consulté par le directeur pour toutes les missions et avis de nature médicale et scientifique confiés à l'établissement. Sa composition et les modalités de nomination de ses membres sont fixées par décret en Conseil d'Etat.
L'Arrêté du 27 février 1998 impose les points suivants:
- Assurance de la qualité
- Réseau de prélèvement
- Traçabilité
- Respect du corps humain
- Gratuité du don de cornée
- Anonymat du donneur et du receveur
- Consentement du donneur, éventuellement par l'intermédiaire de la famille
- Sécurité sanitaire et biologique.
L'Arrêté du 7/12/1999 précise "Tout malade dont l'état de santé nécessite une greffe de cornée est défini comme un receveur potentiel. Son inscription sur la liste nationale des patients en attente de greffe de cornée est un préalable nécessaire à l'attribution d'un greffon cornéen."
L'inscription est faite par l'équipe médico-chirurgicale portant l'indication de greffe. L'équipe adresse à l'EFG une fiche d'enregistrement. Après examen de cette fiche, l'EFG confirme l'inscription au patient et à l'équipe de greffe. Après confirmation de l'inscription, l'équipe de greffe adresse à une banque de tissus autorisée, une demande de greffon. Il y aura une prescription nominative.
Une attribution prioritaire de greffon sera faite en cas d'indication urgente (perforation avérée ou imminente de la cornée), faible probabilité d'obtention d'un greffon.
Avant de pouvoir être greffée, la cornée est d’abord prélevée sur un donneur décédé puis conservée obligatoirement dans le laboratoire d’une Banque de Cornées agréée.
Depuis le 1er Avril 1997, le prélèvement de la cornée doit obligatoirement être réalisé dans un établissement de santé autorisé administrativement.
Le coordonnateur hospitalier recense dans chaque établissement les personnes décédées (cadavres ou comas dépassés), susceptibles d’être donneuses, puis prend contact avec la famille du défunt dans le but de recueillir le témoignage du consentement. Cet entretien est destiné à s'assurer que le défunt n'avait pas fait connaître de son vivant son opposition au prélèvement. Cette étape nécessite une attention toute particulière car c’est le principal frein au prélèvement. Il existe en effet un lien direct entre la qualité de cette relation instituée avec la famille et le taux d'acceptation du prélèvement de cornées. L’accord des familles est obtenu en moyenne deux fois sur trois, ce qui contribue à la pénurie des greffons.
Il vérifie l’absence de contre-indication médicale au prélèvement de cornées afin d’éviter la transmission de maladies du donneur vers le receveur. Le don de la cornée ne comporte théoriquement pas de limite d'âge. Même des aveugles peuvent l'effectuer dans la mesure où leur cécité n'est pas due à une affection cornéenne.
Il obtient la signature du constat de la mort par un médecin indépendant de l’équipe qui va greffer, c’est à dire non ophtalmologiste.
Il interroger le Registre National des Refus, afin de vérifier la non inscription du défunt sur celui-ci. Le Registre National des Refus (RNR) enregistre depuis le 15 septembre 1998 toutes les personnes qui refusent que l'on prélève les cornées à leur mort. Si la personne décédée n'est pas inscrite sur ce registre, l'équipe médicale doit s'enquérir auprès de la famille des volontés du décédé; il est certain qu'on recueille ainsi l'opinion de la famille si la personne ne s'est pas prononcée sur ce sujet. Cette rencontre avec la famille est faite dans un endroit calme qui permet la réflexion. Le dialogue pourra éclaircir le problème et permettra aux médecins de s'engager dans le prélèvement des cornées. En cas de refus de la famille, aucun prélèvement ne sera réalisé.
Après validation de la procédure, il vérifie la bonne qualité de la restauration tégumentaire après le prélèvement.
Un prélèvement sanguin est réalisé pour la réalisation des sérologies obligatoires.
La fiche de prélèvement établie par l’équipe de coordination et signée par le représentant administratif de l’Hôpital accompagne le greffon. Elle a pour but de transmettre à la banque de tissus toutes les informations relatives au donneur et nécessaires à la validation du greffon.
2) Le prélèvement de la cornée du donneur
Les greffes de cornées font appel à des tissus pouvant être prélevés chez toute personne décédée, quels que soient l’âge et la cause du décès, pourvu que la cornée soit transparente et non infectée.
Si le prélèvement est réalisé juste après le décès, il n’est pas nécessaire que la circulation et la respiration soient maintenus artificiellement, ce qui devrait en théorie faciliter les prélèvements.
Le prélèvement ne peut être fait que dans des centres autorisés. Dans l’idéal, il doit être réalisé dans les 12 premières heures après le décès. Mais des délais plus longs sont cependant possibles.
Le prélèvement est réalisé par les internes d’ophtalmologie durant leur journée de service ou leur garde, et ceci à toute heure.
Seule la cornée est prélevée (de façon stérile), c’est à dire un petit disque de 11 mm de diamètre. Le globe oculaire lui même reste entier et en place. En particulier l'iris qui lui donne sa couleur, n’est pas altéré.
La cornée du donneur est remplacée par une lentille de contact cosmétique et les paupières sont suturées par dessus avec un micro fil transparent, afin de permettre au globe de conserver son galbe. Le respect anatomique du défunt est ainsi parfaitement conservé ce qui constitue un élément déterminant dans l’acceptation du prélèvement par les familles.
3) La préservation cornéenne dans les banques d’yeux
Aux USA, la cornée prélevée peut être conservée une semaine à 4°C.
En France, la cornée est mise culture à 31°C, dans des centres appelés banques de tissus, ce qui permet de la conserver pendant 5 semaines et de s’assurer de manière plus rigoureuse de l’absence d’infection.
Cette méthode introduite en France en 1986 par Delbosc est à l’heure actuelle la technique la plus utilisée en Europe. Son principe est de maintenir la viabilité du tissu cornéen, en particulier l’endothélium, en stimulant ses activités métaboliques. Les milieux de conservation se composent essentiellement d’un milieu nutritif, de sérum de veau fœtal , d’antibiotiques, d’antifongiques, d’un indicateur coloré de pH et de substances tampon. L’anneau cornéoscléral est suspendu par un fil dans un flacon en verre contenant 50 ml de milieu de conservation. Le flacon est ensuite déposé dans un incubateur dont l’atmosphère est maintenue à une température constante de +31°C.
Comme pour toute greffe, des analyses sont réalisées chez le donneur pour vérifier l’absence d’infections transmissibles (hépatite, sida, encéphalite…).
4) Les contrôles de qualité du greffon
Une série de contrôles est effectuée portant à la fois sur la sécurité du greffon mais aussi sur sa qualité.
Environ 45% des greffons sont jugés inaptes à la greffe.
Les principaux points de contrôles sont
- Respect des contre-indications aux dons d’organes (absence d’antécédents à risque chez le donneur)
- Un contrôle bactériologique des milieux de conservation est effectué à 2 reprises durant le processus de conservation par le service de bactériologie. Lors de la conservation en organoculture, la couleur du milieu est contrôlée tous les jours. Un virage au jaune ou une turbidité indique une infection. La cornée doit alors être détruite. Un contrôle bactériologique est réalisé sur le milieu de prélèvement puis sur le milieu de culture à la fin de la conservation.
- Contrôle des sérologies légales est effectué sur le sang du donneur. Celui-ci doit être négatif pour HIV 1, HIV 2, antigène P24, HTLV 1, HTLV 2, les virus des hépatites B et C et la syphilis. Un échantillon de sang est par ailleurs conservé pendant 30 ans dans une sérothèque.
- Transparence macroscopique de la cornée.
- Contrôle de la viabilité endothéliale : Contrôle du nombre de cellules dites endothéliales (situées sur la face interne de la cornée) que contient le greffon. On sait que la transparence à long terme d’une greffe est directement liée au nombre de cellules ainsi qu’à leur morphologie. Pour cela, les cellules endothéliales sont comptées au début et à la fin de la conservation au moyen d’une coloration au bleu trypan. Ainsi une cornée sera jugée apte à la greffe si elle renferme plus de 2000 cellules/mm2, si leur morphologie est régulière et leur taux de mortalité < 2%, si elle ne présente pas de plis transverses recouverts de cellules mortes et si il n’existe pas d’œdème stromal diffus. Un dernier contrôle de viabilité est systématiquement réalisé 24 à 48 heures avant la greffe lors de la conservation en culture l’organe.
- La cornée est finalement déclarée conforme si :
- Il n'y a pas d'antécédent contre-indiquant la greffe chez le donneur
- Les sérologies légales sont négatives chez le donneur
- le contrôle microbiologique du milieu de conservation est négatif
- La qualité de la cornée est satisfaisante lors des deux contrôles
5) La cession de la cornée :
Après conservation en organoculture, la cornée est placée, sans suture, dans un flacon de milieu dit de déturgescence contenant du dextran.
Ce flacon de transport contenant le greffon peut être maintenu à température ambiante pendant 2 à 3 jours avant d’être greffé, ce qui permet un transport aisé vers un centre greffeur éloigné.
La cornée est adressée par la banque des yeux agréée, nominativement, au chirurgien ophtalmologiste greffeur responsable du patient inscrit préalablement sur la liste d’attente nationale gérée par l’établissement français des greffes (EFG).
Si ces contraintes rendent difficile l’activité de prélèvement et expliquent souvent la pénurie des greffons, elles ont cependant l’avantage de respecter les donneurs tout en protégeant les patients receveurs.
